欧洲自由行费用协会

【护理见闻】英国临床护理进修见闻

护理与康复 2021-04-06 10:12:36


英国临床护理进修见闻


2013年9月17日,受浙江省卫生厅选派,笔者作为浙江第二批临床护理代表团来到英国格洛斯特郡医院(Gloucestershire Hospitals NHS Foundation Trust)进行为期三个月的进修。近距离了解了英国“以患者为中心”的医疗服务体系,感受了护理队伍的茁壮发展,观摩了先进的快速康复外科护理程序。现将见闻报告如下。

英国是全世界为数不多的实行全民免费医疗的国家之一。国家医疗服务体系(National Health Service,NHS)是英国医疗核心的全民保健机制,成立于1969年,由英国政府设立且资助,基本上采取免费医疗,这有利于扩大医疗保健服务的覆盖面,使人们能平等地享有卫生保健权,提高国民健康水平。NHS被英国众多国民为之骄傲,但也有部分英国国民抱怨,如等待就医时间过长、护理人员不足而导致护理不到位、不能按照意愿选择医生等。同时,据英国官方报道NHS的现存问题为两点,一是资金不足,二是效率低下。如何优化投入和产出比是NHS官员和医院临床管理人员反思的问题,也是督促他们持续改进的动力格洛斯特郡医院位于英国西南地区,是格洛斯特郡属地最大的一家综合性医院,于2002年由格洛斯特皇家医院和切尔滕纳姆综合医院合并组成,在2004年成为英国首批国家健康服务基金会信托之一。医院共有800张床位,员工7 500名,其中注册护士和助产士2 100多名、医生800多名、物业员工600多名、科研人员195名、卫生保健专业人员(如物理治疗师和言语治疗师等)425名。

英国护理人员9级,4级及以下为不同年资的护理员(Healthcare Assistant,HCA),无需护士执照,但需接受医院的专业培训;5级及以上必须是注册护士,5级为普通注册护士,6级为护理组长(NurseSister)、专科护士(Nurse Specialist)、有处方权的开业护士(Nurse Practitioner),7级为病区经理(Ward Manager)高级专科护士AdvancedNurse Practitioner),8级为大科护士长(Matron)临床护理顾问ConsultantNurse)、护理教育中心主任(Nursing Educational Director)护理部副主任(deputy nursing director),9级为护理部主任(nursing director)护士发展有管理和专科护士两条路线。英国专科护士队伍发展已相当成熟,很多专科护士表示能在工作中体会到价值和成就感。在医院,专科护士负责很多项目,而且都是切切实实为患者服务的工作,在相应的专科项目里专科护士有一定的医嘱权,从我们中国人的角度看,专科护士做了很多医生的活,并且做的更好。专科护士是6级护士,比普通注册护士高一级,笔者接触到的专科护士有疼痛、糖尿病、造瘘、姑息护理、肿瘤、重症监护等专科。专科护士通过继续教育获得硕士学位,即可申请为高级专科护士,即7级护士,有更高的医嘱和开业权限,可设立专家门诊。笔者观摩了一位肿瘤7级专科护士的门诊工作,医生给予肿瘤患者制订总体的化疗方案后,就将患者移交给这位护士,她有自己的门诊,对患者进行评估,开化疗药物和检查医嘱,并和患者预约下次化疗的时间,丰富的专业知识和有效的沟通技巧获得患者信任和好评。

英国格洛斯特郡医院的男女护士比例约1︰10,男护士主要在手术室、监护室、急诊室工作,也有些在病房工作,男护士的工作同样很出色,有些病房经理和高级专科护士就是男士。年轻的男护理员占的比例更大,照顾患者的饮食起居,得到护士和患者的尊重。护士大多是大专或本科毕业,也有较多的专科护士是硕士学位,病区内偶尔可见四十岁以上的护理实习生,他们是孩子长大后再去读护理学院的,护理专业在英国是唯一免费的高校专业。护士人群主要来自英国本地,也有从葡萄牙、印度、菲律宾移民过去的国际护士。在公立医院,护士的基础薪水和级别成正比,同一级别的护士无论在什么科室工作,其基础薪水都是相同的。普通的注册护士如果不算夜班和假期上班,每月税后约有1 500磅左右,当然这里的夜班费和节假日费用还是很高的,周六薪水是平时日薪的1.2倍,周日、节假日和夜班是1.3倍,圣诞节则高达1.5倍,所以算上夜班和加班费,护士的月薪是远远高于基础薪水的。笔者所在的外科病房几乎有1/3的兼职护士,因为要照顾家庭每周只上2~4 d班。在这里护士可选择要不要上夜班、要不要假期上班、1 d上8 h还是12 h,一周上几天班都可以选择,医院很尊重每个人的意愿,薪水按小时算,很人性化。

初入病房,看到很多和国内医院不同的预防医院感染的措施,颇为吃惊。个人防护措施非常具有特色,比如医务人员工作服一年四季均为短袖,普通病房医生更是不用穿工作服,身着便服卷着袖子,脖子上横挂一副听诊器,是典型的英国医生形象。据说2008年英国卫生部取消长袖工作服,源于循环发现长袖工作服的袖口极易成为传染病菌的滋生地,因而要求医务工作人员只能穿短袖。病房和走廊,设有很多的塑料围裙、医用手套、各色垃圾袋,随手可取。护士每次给患者做操作都要使用一次性塑料围裙,一人一换。医用手套有两种颜色,对普通乳胶过敏的医务人员使用非乳胶手套,手套均不含滑石粉和聚乙烯。口罩在外科病房几乎是看不到的,在没有呼吸道传播疾病的情况下,不允许医务人员在病房戴口罩,因为口罩严重影响医患有效沟通。此外,医务人员严格执行手卫生也令笔者印象深刻,病区入口、走廊、每张病床都备有泡沫型手消毒液,使用方便。医院非常重视特殊细菌感染患者的隔离,每位患者住院前都要咽试子检测耐甲氧西林金葡菌(MRSA),如果阳性必须接受治疗,病房里有单人间专门为隔离患者设置。带着好奇心,笔者查询了英国预防感染标准,这些循证获得的预防医院感染防护措施非常值得借鉴

快速康复外科(Fast Track Surgery)近几年在国内是很热门的话题,很多学者报道了快速康复理念在围手术期的应用案例,但总体上还处于尝试和起步阶段。该理念在英国被称为术后快速康复(Enhanced Recovery After Surgery,ERAS),以该理念为指导的临床路径已比较成熟地运用于临床,贯穿了患者术前评估至术后出院的全过程[4]。笔者在普外科进修期间,科室正在推广使用结肠手术快速康复护理路径表,护理计划包含手术当天至预计术后7 d出院的每1天的护理措施重点,包含病情观察、体液平衡、造口护理、切口和引流护理、疼痛控制、营养、活动和皮肤护理等,每一条都对护士有具体指导或建议,执行后需护士签字。如造口护理中的患者自我护理健康教育项目:术后第1天让患者观摩如何倾倒肛袋;术后第2天护士帮助并指导患者倾倒肛袋;术后第3天患者可以独立倾倒肛袋,并在帮助下取下肛袋;术后第4天患者在帮助下更换肛袋;术后第5天患者独立更换肛袋;术后第6、7天造口专科护士评估患者造口自我护理的能力。每个护理计划措施都是如此具体和实用,这种细致而严谨的护理临床路径设计很值得笔者学习。护士在患者术后快速康复中起到了非常重要的作用,其中术后镇痛和早期活动给笔者留下了深刻的印象。镇痛观念在英国医院已深入人心,术后无痛是镇痛的最终目标,也是术后快速康复的重要前提,如果术后患者说有疼痛,护士会认为是自己工作没做好。所有的腹部手术患者,采用全身麻醉复合硬脊膜外腔阻滞施行手术,术后常规采用硬膜外镇痛电子泵,这里不使用一次性塑料泵,因为不能调节速度。疼痛专科护士专门负责术后镇痛,疼痛专科护士会在患者术后第1天去会诊,评估患者情况,检查止痛泵管路并调节速度,如果止痛泵仍不足以止痛,疼痛护士还会在一般医嘱单上注明,加用口服止痛片。停止止痛泵后给予定期口服止痛片如扑热息痛(Paracetamol)非抗炎解热镇痛药,有时也会用到非甾体类消炎药(NSAIDS),尽量避免使用阿片肽类止痛药,以防上瘾。快速康复要求患者早期活动,一般腹部手术后病情稳定的患者,会在术后第1天便由护士或物理治疗师协助起床活动,通常要求第1天合计在床边坐2 h,并行走20 m34次,不同病情的患者活动量的要求会有所不同。患者术后的第1次活动是比较困难的,特别是肢体变换时的疼痛往往会阻碍患者活动。所以,护士会在患者术后第1次活动前半小时给予患者口服止痛片,预防疼痛,保障早期活动的正常开展。此外,腹部术后患者的护理中,多年前已不使用腹带了,护士认为术后要让患者充分舒适,腹带会影响患者呼吸和舒适,而且容易污染,如果患者有咳嗽等增加腹压的动作,就用手或手抓毛巾按压保护创口。护士十分重视血栓的评估和预防,每位患者手术当天即开始穿弹力袜,直至出院。

如何做好医护之间、护护之间的无缝隙交接班和有效沟通,格洛斯特郡医院护理部有一套独特的方法。护士工作都比较忙,没有办法让每位责任护士跟着医生查房,于是护理组长(Nurse Sister)就在交班中充当了非常重要的角色,是一座医护之间有效沟通的桥梁。早晨7︰15护士集体在办公室交班,然后分组到床边交班,交接班时使用交接单记录患者情况。医生交班8︰00点开始,护理组长跟着医生查房,向医生汇报患者情况,同时记录医生需要护士注意的事项及诊疗计划,查房结束后,组长把护士召集起来,分别转达医生的要求。护理观察记录单是放在患者床尾的盒子里的,医生查房时随时可以查看患者的情况,里面还有一张护士沟通单,是护士长、护理组长以及护士对该患者特殊注意事项的留言,床边交接班时接班护士都会查阅。

英国是护理事业的发源地,积累了丰富的护理经验和先进的管理模式,处于世界领先水平。我国的护理事业正处于蓬勃发展的阶段,正逐步与国际水平接轨,结合国情,借鉴发达国家的经验,相信在不久的将来一定能找到一套适合中国护理发展的理论和模式,走出具有中国特色的先进护理之路。

浙江大学医学院附属第一医院

卞丽芳