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英国临床护理进修见闻与体会

复旦大学附属中山医院护理部 2019-03-19 19:11:43

受浙江省卫生厅选派和院领导支持,我作为浙江第二批临床护理代表之一来到英国进行为期三个月的进修。我被安排在格洛斯特郡医院(Gloucestershire Hospitals NHS FoundationTrust进行临床进修,近距离了解了英国“以患者为中心”的医疗服务体系,感受了护理队伍的茁壮发展,观摩了先进的快速康复外科护理程序。现将见闻和体会进行总结,与护理姐妹们进行分享。

1 医院与卫生体系介绍

格洛斯特郡医院位于英国西南地区,是格洛斯特郡属地最大的一家综合性医院,于2002年由格洛斯特皇家医院和切尔滕纳姆综合医院合并组成,在2004年成为英国首批国家健康服务基金会信托之一。医院共有800张床位,员工7500名,其中包括2100多名注册护士和助产士,800多名医生,600多名物业员工,195名科研人员,425名卫生保健专业人员如物理治疗师和言语治疗师。

英国是全世界为数不多的实行全民免费医疗的国家之一。国家医疗服务体系(NationalHealth ServiceNHS)是英国医疗核心的全民保健机制,成立于1969年,由英国政府设立且资助基本上采取免费医疗, 这有利于扩大医疗保健服务的覆盖面, 使人们能平等地享有卫生保健权, 提高国民健康水平。NHS被英国众多国民为之骄傲,但也有部分英国国民抱怨,如等待就医时间过长、护理人员不足而导致护理不到位、不能按照意愿选择医生等。同时,据英国官方报道NHS的现存问题为两点,一是资金不足,二是效率低下。现在如何优化投入和产出比是NHS官员和医院临床管理人员反思的问题,也是督促他们持续改进的动力


2 护理队伍

2.1 护士分层和发展

英国护理人员分为9级,4级及以下为不同年资的护理员(Healthcare AssistantHCA),无需护士执照,只需接受医院的专业培训即可;5级及以上必须是注册护士,5级为普通注册护士;6级为护理组长( Nurse Sister)、专科护士(Nurse Specialist )、有处方权的开业护士(Nurse Practitioner);7级为病区经理(Ward Manager) 高级专科护士Advanced Nurse Practitioner);8级为大科护士长(Matron)临床护理顾问Consultant Nurse)、护理教育中心主任(Nursing EducationalDirector)护理部副主任(deputy nursingdirector)9级为护理部主任(nursingdirector)护士发展有管理和专科护士两条路线英国专科护士队伍发展已相当成熟,很多专科护士表示能在工作中体会到价值和成就感。身着深蓝色裙装的他们真是医院一道美丽的风景,这里专科护士负责很多项目,而且都是切切实实为病人服务的事,在相应的专科项目里有一定的医嘱权,从我们中国人的角度看,她们做掉了很多医生的活,并且做的更好。她们是6级护士,比普通注册护士高一级,他们穿梭于不同病房,解决他们拿手的问题。我接触到的专科护士有疼痛、糖尿病、造瘘、肿瘤、重症监护等。专科护士通过继续教育获得硕士学位,即可申请为高级专科护士,即7级护士,有更高的医嘱和开业权限,可设立专家门诊。我观摩了一位肿瘤7级专科护士的门诊工作,医生给予肿瘤患者制订总体的化疗方案后,就将病例移交给这位护士,她有自己的门诊,对患者进行评估,开化疗药物和检查医嘱,和患者预约下次化疗时间丰富的专业知识和有效的沟通技巧获得患者信任和好评。我国专科护士的发展还处于起步阶段,必须发展起来,才会让护士有更多的发展平台,让护理事业得到可持续发展。

2.2护士构成特点和待遇:

英国格洛斯特郡医院的男护士比例占1/10,主要在手术室、监护室、急诊室工作,也有些在病房工作,我们看到男护士工作同样的出色,有些病房经理和高级专科护士就是男士。年轻的男护理员占的比例更大,照顾患者的饮食起居,得到护士同行和患者的尊重。护士大多是大专或本科毕业,也有较多的专科护士是硕士学位,病区内偶尔可见四十几岁以上的护理实习生,是孩子长大后再去读护理学院的,护理专业在英国是唯一免费的高校专业。护士人群主要来自英国本地,也有从葡萄牙、印度、菲律宾移民过去的国际护士。

在公立医院,护士的基础薪水和级别成正比,同一级别的护士无论在什么科室基础薪水都是相同的。普通的注册护士如果不算夜班和假期上班,每月税后约有1500磅左右,当然这里的夜班费和节假日费用还是很高的,周六薪水是1.2倍,周日、节假日和夜班是1.3倍,圣诞节则高达1.5倍,所以算上夜班和加班费,护士的月薪是远远高于基础薪水的。我所在的外科病房几乎有1/3的兼职护士,因为要照顾家庭每周只上2-4天班。这里护士上班选择性很大,尊重每个人的意愿,薪水按小时算,可以自行选择要不要上夜班,要不要假期上班,一天上8小时还是12小时,一周上几天都可以选择,很人性化。


3 临床护理

3.1 预防医院感染措施

初入病房,看到很多和国内医院不同的预防医院感染的措施,颇为吃惊。个人防护措施非常具有特色,比如医务人员工作服一年四季均为短袖,普通病房医生更是不用穿白大褂,身着便服卷着袖子,脖子里横挂一副听诊器,是典型的英国医生形象,据说2008年英国卫生部取消白大褂,源于询证发现白大褂的袖口极易成为传染病菌的滋生地,新着装要求医务工作只能穿短袖;病房和走廊上有很多的塑料围裙、医用手套、各色垃圾袋固定在墙上,随手可取。护士每次给患者做操作都要使用一次性塑料围裙,一人一换;医用手套有两种颜色,对普通乳胶过敏的医务人员使用非乳胶手套替代,手套均不含滑石粉和聚乙烯;口罩在外科病房几乎是看不到的,在没有呼吸道传播疾病的情况下,医院不允许医务人员在病房戴口罩,因为口罩严重影响医患有效沟通。此外,医务人员严格执行手卫生也令我印象深刻,病区入口、走廊、每张病床都配有泡沫型手消毒液,使用方便。医院非常重视特殊细菌患者的隔离,每位患者住院前都要咽试子检测耐甲氧西林金葡菌(MRSA),如果阳性必须接受治疗,病房里有单人间专门为隔离患者设置。带着院感所见的新奇,我查询了英国预防感染标准,这些询证获得的预防医院感染防护措施非常值得我们借鉴。

3.2 外科快速康复护理

快速康复外科(Fast Track Surgery)近几年在国内是很热门的话题,很多学者报道了快速康复理念在围手术期的应用案例,但总体上还处于尝试和起步阶段。该理念在英国被称为术后快速康复(Enhanced Recovery After Surgery),以该理念为指导的临床路径在临床已运用的比较成熟,它贯穿了患者术前评估至术后出院的全过程。其中结肠手术快速康复护理路径表在普外科推广使用,护理计划包含手术当天至预计术后7天出院的每一天的护理措施重点,包含病情观察、体液平衡、造口护理、切口和引流护理、疼痛控制、营养、活动和皮肤护理等,每一条都对护士有具体指导建议,执行后需护士签字,很容易操作。如造口护理中的患者自我护理健康教育项目:术后第一天让患者观摩如何倾倒肛袋;术后第二天护士帮助并指导患者倾倒肛袋;术后第三天患者可以独立倾倒肛袋,并在帮助下取下肛袋;术后第四天患者在帮助下更换肛袋;术后第五天患者独立更换肛袋;术后第六、七天造口专科护士评估患者造口自我护理的能力。其他的每个护理计划措施也都是如此具体和实用的,这种细致而严谨的护理临床路径设计确实很值得我们学习。

护士在患者术后快速康复中起到了非常重要的作用,其中术后镇痛和早期活动给我留下了深刻的印象。镇痛观念在英国医院已深入人心,术后无痛是镇痛的最终目标,也是术后快速康复的重要前提,如果术后患者说有疼痛,护士会认为是自己工作没做好。所有的腹部手术患者采用全身麻醉复合硬脊膜外腔阻滞施行手术术后常规采用硬膜外镇痛电子泵,这里不使用一次性塑料泵,因为不能调节速度。疼痛专科护士专门负责术后镇痛,包括调节止痛泵速度,停止止痛泵后给予定期口服止痛片扑热息痛(Paracetamol)非抗炎解热镇痛药,有时也会用到非甾体类消炎药(NSAIDS),尽量避免使用阿片肽类止痛药,以防上瘾。疼痛专科护士会在患者术后第一天去会诊,评估患者情况,检查止痛泵管路并调节速度,如果止痛泵仍不足以止痛,疼痛护士还会在一般医嘱单上注明,加用口服止痛片。快速康复要求患者早期活动,一般腹部手术后稳定患者,会在术后第一天便由护士或物理治疗师协助起来活动,通常要求第一天合计在床边坐两小时,并行走20米34次,当然不一样的患者活动量会有不同。作为护士,我们明白患者术后的第一次活动比较困难,特别是肢体变换时的疼痛往往会阻碍继续活动。在英国病房,护士会在患者术后第一次活动前半小时给予患者口服止痛片提前预防疼痛,保障早期活动的正常开展。对比国内我们对疼痛的处理,近几年虽然重视了很多,但很多时候会考虑到止痛片副作用大,而不轻易给予患者使用,这种观念确实要转变,既不利于患者舒适,也不利于快速康复。

此外,自多年前开始这里的患者腹部手术后就不使用腹带了,护士认为术后要让患者充分舒适,但是腹带会影响患者呼吸和舒适,而且腹带容易污染,所以就取消使用了,如果患者有咳嗽等增加腹压的动作,就用手或手抓毛巾按压保护伤口。英国十分重视血栓的评估和预防,每位患者手术当天开始穿弹力袜,直至出院。

3.3无缝隙交接班

如何做好医护之间、护护之间的无缝隙交接班和有效沟通,格洛斯特郡医院护理部也有一套独特的方法。和我们相同,他们的护士工作也比较忙,没有办法让每位责任护士跟着医生查房,于是护理组长(Nurse Sister)就在交班中充当了非常重要的脚色,是一座医护之间有效沟通的桥梁。医护交班分开,早晨7:15护士集体在办公室交班,然后分组到床边交班,交接班时使用一张记录患者情况的电子版打印的交接单。医生交班8:00点开始,护理组长跟着医生查房,向医生汇报患者情况,同时记录医生需要护士注意的事项及诊疗计划,查房结束后,组长把护士召集起来,分别转达医生的要求。护理观察记录单是放在患者床尾的盒子里的,医生查房时随时可以查看患者的情况,里面还有一张护士沟通单,是护士长、护理组长以及护士对该患者特殊注意事项的留言,床边交接班时接班护士都会查阅。


4 小结

英国是护理事业的发源地,积累了丰富的护理经验和先进的管理模式,处于世界领先水平。我国的护理事业正处于蓬勃发展的阶段,正逐步与国际水平接轨,结合国情,正确的借鉴发达国家的经验,相信在不久的将来一定能找到一套适合中国护理发展的理论和模式,走出具有中国特色的先进护理之路。